LA SATUROMETRIE EN PREHOSPITALIER
LA SATUROMETRIE EN PREHOSPITALIER
L'information présentée dans ce document a
été rendue publique dans un but d'éducation.
Comme tout document de nature médicale ou paramédicale,
l'analyse de l'information doit se faire avec circonspection et avec
un esprit ouvert.
Les notions couvertes dans ce document sont, à ce que je sache, à jour en janvier 2000. La science médicale étant en constante évolution, les choses peuvent changer.
L'auteur n'étant pas médecin , en aucun il ne pourrait être tenu responsable de l'application que quelqu'un pourrait faire des informations contenues dans ce document.
2. L'OXYMETRIE OU SATUROMETRIE
2.2 Courbe de dissociation de l'hémoglobine
4. LES ERREURS RELIÉES AU PATIENT
4.1.1 Un petit mot en passant sur le monoxyde de carbone
4.2 Une saturation faible en oxygène
4.5 L'artefact secondaire au mouvement du patient
5. LES ERREURS RELIÉES À L'APPAREIL
5.1 Malfonctionnement du capteur interférence optique
Depuis une dizaine d'années, les services préhospitaliers se sont grandement modifiés. Dans la suite de ces modifications en ayant comme but d'améliorer les soins aux malades, nous introduisons un nouvel outil dans la prise des signes vitaux-. le saturomètre. ( photo en haut de la page )
2. L'OXYMÉTRIE OU SATUROMÉTRIE
Lorsque l'on traite des patients, il est intéressant de pouvoir évaluer de manière continue la quantité d'oxygène présente dans le sang. Aux cours des dernières décennies, les ingénieurs médicaux ont mis au point un appareil pouvant donner une lecture continue de la saturation en oxygène de l'hémoglobine. Bien qu'il ne donne aucun renseignement précis sur la pression partielle en oxygène du contenu sanguin, il permet néanmoins la détection rapide d'une hypoxémie. On considère maintenant que la saturation de l'hémoglobine fait partie intégrante des signes vitaux en préhospitalier au même titre que le pouls, la tension artérielle et le rythme respiratoire.
L'oxygène voyage dans le sang sous deux formes. Il est soit lié à
l'hémoglobine ou soit dissous dans le sang. L'oxygène lié à l'hémoglobine représente environ 98 à 99 % de l'oxygène total transporté dans le sang tandis qu'il y a 1 à 2 % d'oxygène se dissous dans le plasma.
On peut mesurer l'oxygène dans le sang de deux façons. On peut calculer soit sa pression partielle ou son pourcentage de liaison avec l'hémoglobine. La première mesure s'obtient à l'aide d'un prélèvement sanguin au niveau d'une artère. Cette valeur est exprimée en mmhg. Elle peut s'élever aux environs de 500 mmhg si le patient respire une fraction d'oxygène de 1.0. En temps normal, tous les individus respirent une fraction d'oxygène de 0,21 ce qui amène une pression d'oxygène dans le sang d'environ 1 00 mmhg.
Quant au pourcentage de liaison avec l'hémoglobine, il s'obtient soit avec prélèvement sanguin ou soit par l'utilisation d'un oxymètre. Cette valeur étant un pourcentage, sa limite supérieure ne peut donc pas dépasser 100 %.
2.2 Courbe de dissociation de l'hémoglobine
Il existe une corrélation entre la quantité d'oxygène exprimée en mmhg et le pourcentage de saturation. Cette corrélation n'est pas linéaire mais plutôt sinusoïdale.
Le point le plus important se situe au niveau du fléchissement de la courbe ce qui correspond à une valeur de saturation de 91 %. Ce point est considéré comme névralgique puisque en dessous de ce pourcentage, une faible diminution de la P02 entraîne une chute rapide de la saturation en oxygène de l'hémoglobine. Il est donc impératif d'administrer de l'oxygène au patient si le chiffre de saturation se situe sous cette limite.
C'est un appareil qui a l'avantage de donner en temps réel et de façon non invasive, le pourcentage de saturation de l'hémoglobine.
La technique est connue depuis plus de 40 ans et a été introduite par Squire en 1940. Le problème à l'époque était le volume de l'appareil et sa difficulté à le calibrer. Il fallut attendre les années 1960 pour que le premier appareil commercial voie le jour et soit développé par la compagnie Hewlett-Packard Corporation. En 1972, un ingénieur japonais du nom de Aoyagi a conçu un modèle qui a révolutionné toute la technologie et permis sa diffusion à travers le monde. Avec les années, les différentes améliorations apportées à l'oxymètre ont permis la construction d'appareils de volume moindre, facilement transportable tout en étant peu dispendieux et fiable.
Il possède des avantages non négligeables. Il permet une lecture continue en temps réel de la saturation en oxygène de l'hémoglobine tout en étant non invasif, non douloureux pour le patient et relativement peu dispendieux. Il permet aussi de diminuer les risques des travailleurs de la santé à venir en contact avec le sang contaminé de certains patients.
Le principe physique sur lequel a été développé l'oxymètre repose sur le fait que la couleur du sang dépend de la quantité d'hémoglobine saturée avec l'oxygène. Il existe donc deux types d'hémoglobines soit l'hémoglobine saturée (oxyhémoglobine) de couleur rouge clair et l'hémoglobine non saturée (déoxyhémoglobine) de couleur bleutée. Le capteur que l'on met en contact avec la peau contient deux diodes qui émettent deux longueurs d'onde différente soit 660 nm (dans le rouge) et 940 nm (dans le bleu). Étant donné que chaque couleur absorbe une longueur d'onde différente, la différence entre les deux est rapidement convertie en pourcentage de saturation par le microprocesseur.
Il en existe de différents modèles pour satisfaire tous les usages. Ceux que l'on utilise le plus fréquemment se fixent au niveau de l'extrémité distale des doigts. Il existe aussi des modèles pour le lobe de l'oreille, le front, le nez et même pour le compartiment intravasculaire.
Les diodes qui la composent ne transmettent pas uniquement la lumière au travers du flot sanguin artériel mais aussi au niveau du flot veineux et des structures avoisinantes (muscles, tendons, os). L'oxymètre a été conçu de telle façon que seul le flot artériolaire est retenu par le microprocesseur pour donner la valeur de la saturation.
Il est responsable de la reconstruction des débits détectés et de leur conversion en saturation. Le délai dans l'affichage est d'environ trois secondes.
Il varie d'un modèle à l'autre mais outre la lecture de la saturation, il donne la mesure et l'amplitude du pouls.
Il permet la détection précoce des événements hypoxiques avant même que l'organisme ne démontre des signes cliniques de privation en oxygène. De cette manière, il est plus facile de corriger rapidement cette situation à l'aide d'un supplément en oxygène. Il faut néanmoins mentionner qu'une diminution de la morbidité et de la mortalité reliée à l'utilisation de l'oxymètre n'a jamais été prouvée scientifiquement dans la littérature médicale.
4. LES ERREURS RELIÉES AU PATIENT
Lors d'une intoxication au monoxyde de carbone, il y a formation de carboxyhémoglobine. Cette hémoglobine anormale absorbe la lumière de la même façon que l'oxyhémoglobine. L'oxymètre n'est donc pas en mesure de différencier les deux types d'hémoglobines. La valeur de saturation en hémoglobine sera faussement normale. Ainsi le patient peut n'avoir que 60 % de saturation en oxygène de l'hémoglobine et la valeur indiquée par l'appareil sera de 100 %. On ne doit jamais utiliser l'oxymétrie dans le contexte d'une intoxication au monoxyde de carbone pour définir le besoin du patient en oxygène.
4.1.1 Un petit mot en passant sur le monoxyde de carbone
Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz formé suite à la combustion incomplète de matériaux organiques tels que le bois, le papier, le charbon, l'essence, etc. Il est responsable de plusieurs intoxications parfois volontaires, parfois involontaires. Il est de votre responsabilité de pouvoir identifier les candidats possibles à une telle intoxication. On doit se rappeler qu'il ne faut pas confondre fumée et CO.
On retrouve du CO dans certains milieux de travail de même qu'à la maison. Voici les principaux lieux de travail où l'on rencontre du CO-.
- fonderies et aciéries;
- raffineries de pétrole-,
- mines-,
- garages de mécanique et d'entretien d'automobiles;
- arénas: surfaceuse (Zamboni)-,
- entrepôts;
- incendies: les pompiers;
- etc.
Dans le milieu de travail, un mauvais entretien mécanique ou encore une incapacité de brûler les gaz engendre au niveau des véhicules motorisés, le développement de CO. De plus il ne faut pas oublier que la cigarette est aussi un facteur d'intoxication au CO (475 ppm par 6 minute par cigarette).
À la maison les sources de CO sont voiture, souffleuse, tondeuse-, poêle à combustion lente si les clefs sont trop fermées-, cigarettes ,appareils fonctionnant au propane; appareils de soudure, poêle BBQ-1,etc.
L'intervention du Système Préhospitalier d'Urgence (SPU) doit être coordonnée avec les pompiers pour s'assurer de la sécurité des intervenants, pour identifier les risques d'intoxication et pour amorcer le traitement par l'oxygène. Rappelons-nous que plusieurs décès surviennent chaque année des suites d'intoxication involontaire au CO.
Le CO est un gaz sans odeur, sans goût, sans couleur et non-irritant le rendant cliniquement non-détectable. Les symptômes de son intoxication étant non-spécifiques, il est particulièrement difficile de poser un diagnostic si notre index de suspicion n'est pas particulièrement élevé.
Le monoxyde de carbone possède une affinité pour se lier à l'hémoglobine qui est 250 fois plus grande que celle de l'oxygène ce qui entraîne de l'hypoxie cellulaire par déficit d'apport. Également le monoxyde de carbone possède une grande capacité de fixation à la myoglobine principalement cardiaque créant alors une hypoxie cardiaque concurremment aux événements qui se produisent au niveau de l'hémoglobine.
Les symptômes d'une intoxication au CO sont non-spécifiques et comprennent :céphalée, fatigue, étourdissements, confusion, faiblesse, diminution de la tolérance à l'effort, nausée, vomissements, angine, convulsion et coma. Ces symptômes sont semblables à ceux rencontrés dans plusieurs autres maladies et seul un haut indice de suspicion nous mènera vers le diagnostic d'intoxication au CO.
Après une intoxication quand la victime respire l'air ambiant, la demi-vie de la carboxyhémoglobine est de 4hOO, avec un apport supplémentaire d'oxygène à haute concentration la demi-vie est ramenée à 40 minutes. Le traitement hyperbare va encore plus diminuer la demi-vie de la carboxyhémoglobine. Donc, les techniciens ambulanciers devront fournir à tous les patients suspectés d'intoxication au CO de l'oxygène à haute concentration (100%)
4.2 Une saturation faible en oxygène
Les valeurs de saturation comprises entre 65 % et 100 % sont considérées comme très fiables. Les différentes expériences cliniques ont démontré que lorsque la saturation est à environ 50 %, le pourcentage d'erreur entre la lecture de l'appareil et la valeur réelle de la saturation est de l'ordre de 33 %. Le patient peut avoir une saturation réelle de 50 % et l'oxymètre peut indiquer 65 %. On considère que les valeurs sous les 75 % sont jugées de moins en moins fiables à mesure qu'elles s'abaissent sous ce chiffre.
Une carence sanguine en globule rouge et en hémoglobine (moins de 5gr/dL) rend difficile la lecture de l'oxymètre car il n'arrive pas à capter l'hémoglobine dans son rayon lumineux. La valeur normale de l'hémoglobine se situe entre 12 et 16 gr/dL.
Le signal qui se rend à l'oxymètre peut aussi être altéré par l'hémodynamie du patient. La baisse du débit cardiaque et l'hypotension tendent à faire chuter les valeurs de la saturation. Lorsque le débit cardiaque chute sous les 2,7 Umin/m2, les lectures sont jugées non fiables. La lecture est de moins en moins fiable lorsque la tension artérielle moyenne s'abaisse sous les 50 à 60 mmhg. La plupart des appareils sur le marché lorsqu'ils ne détectent pas une perfusion cellulaire suffisante ne donneront pas de valeur de saturation. En cas d'hypotension, il faudra se méfier de la valeur de saturation obtenue.De même pour les patients en vasoconstriction (ex:hypothermie, choc, etc.) les valeurs de saturométrie ne seront pas fiables
4.5 L'artefact secondaire au mouvement du patient
Le mouvement du patient peut amener un mauvais positionnement de la sonde sur le doigt. Ce problème est très fréquemment rencontré en clinique. Le senseur se voit dans l'impossibilité de capter la forme du pouls artériel. On peut s'assurer d'une bonne lecture en vérifiant que la fréquence de pouls enregistrée par le capteur de l'oxymètre correspond très bien à la fréquence enregistrée par le tracé de l'électrocardiogramme.
La pigmentation de la peau n'influence pas l'oxymétrie. Il semble que le poli à ongle peut interférer avec la lecture. La couleur rouge, bleu, verte et les autres polis foncés peuvent influencer la lecture. Les doigts très sales peuvent également causer de l'interférence.
5. LES ERREURS RELIÉES À L'APPAREIL
5.1 Malfonctionnement du capteur interférence optique
La lumière ambiante usuelle n'affecte pas la valeur mesurée de la saturation par l'appareil. Il faut néanmoins tenir compte des lampes chirurgicales, les lampes à chaleur infrarouge, la lumière vive du soleil, les lampes fluorescentes, et les sources lumineuses fibres-optiques. Dans de telles circonstances, il suffit de couvrir le site à l'aide d'un matériel opaque.
Apparaît lorsque la lumière émise par la sonde diffuse à côté du doigt. Il faut donc repositionner adéquatement le capteur.
Nous vous présentons donc un nouvel outil clinique qui vous permettra nous l'espérons d'être à l'affût d'une détérioration subite de l'état des patients que vous transportez.
Donc, le saturomètre devrait être un 4e signe vital après la tension artérielle, le pouls et le rythme respiratoire. En plus des signes vitaux habituels, tous les patients, sauf les enfants de moins de 12 ans et les victimes de traumatismes sévères devront avoir une saturométrie au moment de l'évaluation initiale. Suite à cette évaluation, vous devrez choisir le mode d'administration et le débit avec lequel vous administrerez l'oxygène. Par ailleurs vous devrez être aux aguets lorsqu'un changement dans le taux de saturation se manifestera Vous observerez une amélioration du taux de saturation ou une détérioration du même taux (désaturation). Vous devrez réagir pour corriger cette situation soit en augmentant le débit d'oxygène délivré après s'être assuré que nous n'avons pas affaire à une fausse lecture, soit en assistant le patient qui ne nécessite pas une meilleure oxygénation mais plutôt une meilleure ventilation. Nous cherchons à éviter les épisodes d'hypoxémie pour nos patients. Si la lecture vous apparaît fausse pour quelle que raison que ce soit (hypotension, vernis à ongle, trop de mouvement de la sonde) alors on installera de l'oxygène à haute concentration (100 %).
En fonction du résultat obtenu pour la saturométrie voici les règles générales d'utilisation de l'oxygène. Si la saturation pulsatile en 02 (SP02) obtenue se situe entre 96% et 100%, on n'installe pas d'oxygène au patient. Si la SPO2 se situe entre 92% et 95%, on installe d'abord une lunette nasale à un débit de 4L/min qu'on pourra augmenter à 6L/mîn. Si malgré cela (6l/min) le patient ne réussit pas à maintenir sa saturation à 96% et plus, on devra alors lui installer un masque à haute concentration(100%). Pour tout patient qui présente une SP02 de 9l% et moins le traitement avec l'oxygène se fera d'emblée avec un masque à haute concentration (100 %).
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