Luxation
mandibulaire
Luxation
mandibulaire
Conduite à tenir en urgence
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La luxation de la mâchoire constitue une pathologie relativement peu fréquente, mais toujours spectaculaire. Sa prise en charge et son traitement peuvent être réalisés par le médecin généraliste au domicile du patient à condition d'agir avant que la contracture des muscles masticateurs n'apparaisse.
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Le diagnostic de luxation mandibulaire est simple. Le seul piège repose sur l'existence d'une éventuelle fracture associée (condyles ou plus rarement branche montante de la mandibule) qui contre indiquerait la manœuvre de réduction au domicile du patient et imposerait le recours au spécialiste. On devra suspecter une telle fracture dans un contexte évocateur de traumatisme violent.
Diagnostic
La luxation mandibulaire fait le plus souvent suite à un effort de bâillement (d'où l'expression « bailler à s'en décrocher la mâchoire »). Plus rarement, elle peut être consécutive à un éclat de rire ou à un traumatisme relativement léger (gifle, coup de point sur le menton). Elle est responsable d'une impotence fonctionnelle immédiate et brutale. Le patient se présente « la bouche ouverte », le menton est abaissé et projeté vers l'avant. Les arcades dentaires sont écartées de 3 à 5 cm. L'occlusion buccale est totalement impossible. Le patient est incapable de parler. La salive s'écoule hors de la cavité buccale. L'examen retrouve une vacuité de la cavité glénoïde de l'articulation temporo- mandibulaire (ATM).
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Conduite à tenir en urgence
La luxation mandibulaire se fait toujours en avant de l'articulation, le condyle mandibulaire passant devant le condyle temporal. La réduction consiste à abaisser la mandibule et à la ramener en arrière afin que les condyles réintègrent leur position initiale au sein des cavités glénoïdes grâce à la classique «manœuvre de Nelaton ».
Manœuvre de Nelaton
Le patient doit être installé face au médecin, en position assise. Sa tête est maintenue en position neutre par un aide (membre de la famille), ou appuyée fermement contre un mur (si le patient est suffisamment coopérant). Le médecin empaume fermement la mâchoire inférieure du patient. Il introduit ses pouces en position intra buccale pour prendre appui sur les faces occlusales des molaires du maxillaire inférieur. Les autres doigts maintiennent la mandibule en crochetant le bord inférieur de la branche horizontale.
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La manœuvre à lieu en deux temps :
1/ On exerce, avec les deux pouces, une pression importante et maintenue destinée à abaisser la mandibule, en même temps que les doigts extra buccaux disposés sur l'angle de la mandibule et sur ses bords horizontaux font basculer la mâchoire vers le bas et vers l'avant (ouverture forcée de la bouche) afin de désenclaver les condyles. On doit percevoir un claquement caractéristique au moment du déplacement du maxillaire inférieur.
2/ On pousse enfin la mandibule vers l'arrière tout en maintenant la pression vers le bas pour permettre aux condyles de réintégrer les cavités glénoïdes.
La fermeture de la bouche signe la réduction complète de la luxation et donc la réussite de la manœuvre.
Immobilisation
Le maxillaire inférieur doit être immobilisé pour éviter une récidive de la luxation. On utilise une «fronde mentonnière » réalisée à l'aide d'une bande de contention de 10 centimètres de large qui prends appui sur le crâne et passe « en jugulaire » sous le menton. Le but de cette immobilisation, qui sera laissée en place quelques jours, consiste à limiter l'ouverture buccale sans l'interdire totalement (alimentation semi liquide possible).
Prescription
Le traitement médicamenteux d'appoint vise à limiter les phénomènes douloureux et à luter contre l'installation de la contracture musculaire. Il repose sur les anti-inflammatoires (Nifluril®), les antalgiques (Di-Antalvic®) et les décontracturants (Myolastan®, Decontractyl®).
Les examens complémentaires
Dans un second temps la réalisation de clichés radiographiques de contrôle est indispensable pour s'assurer de la qualité de la réduction et pour rechercher une éventuelle fracture associée passée inaperçue. En cas de doute on pourra parfois avoir recours à un panorex ou à des tomographies comparatives des articulations temporo mandibulaires. Enfin, une luxation récidivante doit faire rechercher l'existence de lésion des articulations temporo mandibulaires (aplatissement des condyles).
Les trucs et ficelles du métier
La manœuvre de Nelaton n'est efficace que si elle est réalisée précocement. Dans le cas contraire, la contracture des muscles masticateurs qui s'installe rapidement compromet sa réussite et impose le recours au spécialiste (infiltration anesthésique locale des articulations temporo mandibulaires, parfois même anesthésie générale).
La manœuvre de Nelaton est une « manœuvre de force » il ne faut pas hésiter à mobiliser très fermement la mandibule pour pouvoir vaincre la tension des muscles masticateurs.
Il est prudent de protéger les pouces de l'opérateur en utilisant une compresse maintenue en place par du sparadrap (risque de morsure).
Chez un sujet particulièrement anxieux, une prémédication anxiolytique peut parfois s'avérer nécessaire. Elle repose sur les benzodiazépines (Valium® 10 mg/IM ou Hypnovel® 5 mg/IM).
Conclusion
La prise en charge en urgence d'une luxation mandibulaire repose sur une technique de réduction simple et standardisée (manœuvre de Nélaton). Cette manœuvre gagne à être réalisée « au lit du malade » le plus tôt possible si les circonstances de survenue de l'incident ne sont pas en faveur de la coexistence d'une fracture associée.